Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности (2007, Марша М. Лайнен)

Я была в аду. И я поклялась себе, когда я выберусь, я вернусь и вытащу отсюда остальных.

О Марше Лайнен (Marsha Linehan), создателе диалектико-поведенческой психотерапии, эффективного метода лечения пограничного личностного расстройства, и о ее борьбе со своим собственным расстройством.

- Вы одна из нас?
Пациентка хотела это знать, и её психотерапевт — Марша М. Лайнен из Университета штата Вашингтон,— уже заготовила ответ.
— Вы имеете ввиду, страдала ли я?
— Нет, Марша, — ответила пациентка. - Я имею ввиду, одна ли вы из нас. Похожая на нас. Потому что если вы были одной из нас, это дало бы нам огромную надежду.

«Это всё решило», — говорит шестидесятивосьмилетняя доктор Лайнен, объясняя, почему она решила рассказать свою историю. «Столько людей умоляли меня выступить, и я просто подумала — я должна это сделать. Я в долгу перед ними, не могу умереть трусихой».

Никто не знает, сколько людей с тяжёлыми психическими расстройствами живут на первый взгляд нормальной, успешной жизнью, они редко афишируют правду о себе. Они живут, усмиряя шквалы эмоций и болезненных иллюзий, которые могли бы легко затопить любого другого человека.
К счастью, сегодня всё больше таких людей берут на себя риск выдать свою тайну.

«Нужно разрушать мифы о психических расстройствах, придать этим болезням человеческое лицо, показать людям, что диагноз не обязательно должен вести к тяжелой, катящейся под откос, жизни» — говорит Элин Р. Сакс (Elyn R. Saks), профессор Школы права Университета Южной Каролины, автор книги о собственных сражениях с шизофренией («The Center Cannot Hold: My Journey Through Madness»).
«Мы, люди, страдающие от этих расстройств, можем жить полноценной, счастливой, продуктивной жизнью, если у нас есть нужные ресурсы».

Что это за ресурсы? Это лекарственные препараты (обычно), психотерапия (часто), некоторое количество удачи (всегда) и, главное - внутренняя сила, необходимая для того, чтобы если не изгнать насовсем своих внутренних демонов, справиться с ними. По словам бывших пациентов, эта сила может рождаться в самых разных местах: в любви, в прощении, в вере в Бога, в многолетней дружбе.
Доктора Лайнен вела миссия по спасению хронически суицидальных людей, что часто бывает результатом пограничного расстройства личности — загадочного состояния, которое характеризуется в том числе и тягой к саморазрушению.
«Я искренне не понимала в то время, что пыталась справиться сама с собой», — говорит она. — «Но правда в том, что я разработала метод психотерапии, дающий то, в чём я сама нуждалась много лет. Нуждалась, но не могла получить».

«Я была в аду»

На своём горьком опыте она знает, что такое тяжёлое психическое расстройство.
Марша Лайнен попала в Институт Жизни 9 марта 1961 года в возрасте 17 лет и вскоре стала постоянным посетителем изолятора в отделении, предназначенном для самых тяжёлых пациентов. Персонал не видел другого выхода: девушка постоянно повреждала себя, нанося себе ожоги сигаретами, глубоко раня свои руки, ноги, живот, используя любой острый предмет, до которого могла дотянуться.

В изоляторе, маленькой комнате с койкой, стулом и малюсеньким зарешечённым окном, не было ничего острого. Но её стремление умереть лишь усугублялось. Поэтому она делала единственное, что могла и в чём видела в то время смысл: билась головой о стену и, позже, об пол. Со всей силы.

«Когда это происходило, я чувствовала, словно это делал кто-то другой. Что-то вроде "Я знаю, что сейчас это начнётся, но не управляю этим, помогите мне, кто-нибудь! Боже, где ты?" — говорит она. — «Я чувствовала себя абсолютно пустой, как Железный Дровосек. Я не только не могла рассказать, что со мной происходило, но и не могла этого понять».

Кое-какие подсказки нашлись в её детстве, которое проходило в Талсе, штат Оклахома. Отличница с ранних лет, талантливо игравшая на фортепиано, она была третьим из шести детей нефтепромышленника и его жены -женщины, совмещавшей заботу о детях с Лигой Юниоров и общественными событиями Талсы.

Люди, знавшие в то время Лайненов, помнят, что у их не погодам развитой третей дочери часто возникали проблемы. Сама доктор Лайнен вспоминает, что чувствовала себя глубоко неполноценной в сравнении со своими привлекательными и успешными братьями и сёстрами. Но какими бы ни были тяжелыми переживания, протекавшие под маской видимого благополучия, никто не обращал на них особого внимания до тех пор, пока на последнем году школы её не приковали к постели ужасные головные боли.

Её младшая сестра Алин Хейнс (Aline Haynes) говорит: «Такой была жизнь в Талсе 1960-х, и я не уверена, что мои родители представляли, что делать с Маршей. Фактически, никто не знал, что вообще такое - пограничное личностное расстройство».
Вскоре местный психиатр рекомендовал отправить её в Институт Жизни, где у нее диагностировали шизофрению. Ее начали лечить мощными препаратами, и проводить психоанализ, многие часы психоанализа. Кроме того, ей прописали лечение электрошоком. Сначала курс из 14 шоков, затем второй - 16. Это не помогло, и вскоре пациентка вернулась в изолятор надзорного отделения.

«Все боялись в конце концов оказаться там», — говорит Сиберн Фишер (Sebern Fisher), другая пациентка этой больницы, ставшая близким другом Марши. «Но независимо от обстановки» - , говорит мисс Фишер, - «Марша была способна на огромную заботу о другом человеке. Её страсть была такой же глубокой, как и её одиночество».

Выписной эпикриз, датированный 31 мая 1963 года, гласит, что «в течение 26 месяцев госпитализации мисс Лайнен большую часть времени оставалась одной из самых тяжёлых пациенток больницы». Вот стихотворение, которое в то время написала больная девушка:
Меня замкнули в четырёх стенах,
Но я сама осталась где-то там.
Ненужная, заброшена душа,
Остались лишь конвульсии в руках.

Сколько она ни билась головой, проблема не разрешалась: никто не понимал, что с ней происходит и потому медицинская помощь лишь вредила. Как Марша поняла позже, любое лечение должно быть основано на фактах: какие конкретно мысли ведут к тем или иным эмоциям и дальнейшим плачевным действиям. Лечение должно разрушить эту цепь и научить новому поведению. «Я была в аду», — вспоминает она. — «И я поклялась себе, когда я выберусь, я вернусь и вытащу отсюда остальных».

Радикальное принятие

Она ощутила мощь принятия во время молитвы в небольшой часовне в Чикаго. Шёл 1967 год, прошло несколько лет с тех пор, как она покинула институт, будучи отчаявшейся двадцатилетней девушкой. Врачи давали ей мало шансов выжить вне больницы. Но она выжила, хоть и с трудом: у неё была по крайней мере две попытки самоубийства: в Талсе, когда она вернулась домой, и ещё одна после того, как она переехала в Чикаго в лагерь Y.M.C.A. (Юношеская христианская организация, известная благодаря организации детских лагерей — прим.пер.), чтобы начать всё заново.

Там она снова попала в больницу и стала ещё более потерянной, одинокой и сильнее чем когда-либо преданной своей католической вере. Она переехала в другой лагерь, устроилась клерком в страховую компанию, начала посещать вечерние занятия в Университете Лойолы и стала часто молиться в часовне Ритрит-центра Тайной Вечери (Cenacle Retreat Center).

«Однажды ночью я стояла там на коленях, подняв глаза на распятие, и вдруг всё пространство заполнилось золотым свечением — и внезапно я почувствовала, как что-то снисходит на меня», — говорит она. — «Это было такое трепещущее чувство, и тогда я побежала в свою комнату и сказала: „Я люблю себя“. Это был первый раз на моей памяти, когда я говорила сама с собой в первом лице. Я почувствовала, что изменилась».

Подъём длился около года, потом ощущение опустошённости вернулось, став словно пробуждением от романа. Но что-то изменилось. Теперь она могла выдерживать свои эмоциональные бури, не нанося себе порезов или другого вреда.

Что же изменилось?

Чтобы найти ответ, ей понадобились годы изучения психологии — а она получила докторскую степень в Лойоле в 1971 году. На поверхности всё казалось очевидным: она приняла себя такой, какая есть. Она столько раз пыталась убить себя, потому что пропасть между тем человеком, которым она хотела быть, и человеком, которым она была, повергала её в отчаянную, безнадёжную, глубокую тоску по жизни, которой она никогда не знала. Эта пропасть была реальной, и через неё было невозможно перебросить мост.

Эта базовая идея — теперь она называет её радикальным принятием — стала особенно важной, когда она начала работать с пациентами в клинике по суицидам в Буффало, а затем и в исследовательской работе. Да, настоящие изменения возможны. Когнитивная психотерапия показывает, что люди могут осваивать новые способы поведения и новые действия могут со временем изменить лежащие в их основе эмоции.

Но люди с пограничным расстройством личности пытались измениться миллион раз и потерпели неудачу. Единственным способом достучаться до них было признание, что их поведение имело смысл: мысли о смерти были сладостным освобождением от страданий.

«Она была очень креативной. Я сразу это увидел», — говорил Джеральд С. Дэвисон (Gerald C. Davison), который в 1972 году принял доктора Лайнен в постдокторат по поведенческой терапии в Университет Стоуни Брук. — «Она могла говорить людям то, что они не хотели слышать, и при этом они не чувствовали себя поверженными».

Ни один психотерапевт не может обещать быстрых изменений, или «инсайта» и уж, тем более, яркого религиозного озарения. Но теперь психолог Лайнен нащупала два, на первый взгляд противоположных принципа, формирующих основу лечения. Первый принцип - принятие жизни такой, какая она есть, а не какой она должна быть. Второй - необходимость в изменении, несмотря на реальность, а благодаря ей.

Продираясь сквозь дни

«Я решила работать со сверхсуицидальными людьми, с очень сложными случаями, потому что это самые несчастные люди в мире — они считают, что являются самим злом, что они очень, очень, очень плохие, — а я понимала, что это не так», — говорит она. — «Я понимала их страдание, потому что сама была там, в аду, не имея ни малейшего представления, как оттуда выбраться».

Она решила лечить людей с диагнозом, который поставила бы самой себе, — с пограничным расстройством личности. Это малопонятное состояние характеризуется потребностью в эмоциональной поддержке, вспышками эмоций и саморазрушительными наклонностями, часто ведущими к нанесению себе порезов и ожогов. Во время психотерапии пограничные пациенты могут вызывать ужас — быть манипулятивными, враждебными, иногда зловеще молчаливыми, и они печально известны своими яростными демаршами с угрозой совершить самоубийство.

Доктор Лайнен обнаружила, что тотальное принятие по крайней мере помогает удерживать пациентов в кабинете: пациенты принимают себя, принимают свои сумасшедшие порывы ярости, пустоту и тревогу, значительно более интенсивные, чем у большинства людей. В свою очередь, терапевт принимает, что с учётом всего этого порезы, ожоги и попытки суицида имеют определённый смысл.

Наконец, терапевт пробуждает в пациенте готовность изменить своё поведение, дать вербальный обет в обмен на шанс жить. Она формулирует это так: «Психотерапия не работает с теми, кто уже умер».

Но, делая карьеру и поднимаясь по академической иерархии, перейдя из Католического Университета Америки в Университет штата Вашингтон в 1977, она на своём опыте поняла, что принятия и изменений не всегда достаточно. В течение первых лет в Сиэттле она иногда чувствовала желание покончить с собой, и сегодня она иногда чувствует вспышки паники, например во время проезда по туннелям. В течение многих лет она время от времени обращается к психотерапевту за поддержкой и наставлением (но ни разу не принимала препараты после Института Жизни).

Лечебный подход доктора Лайнен, который теперь называют диалектической поведенческой терапией или D.B.T. (dialectial behavioral therapy), тоже включает обучение многим навыкам. Готовность измениться, в конце концов, мало что значит, если люди не обладают инструментами для её реализации. Она использовала техники поведенческой психотерапии и добавила многие другие. Например, противоположное действие, когда пациенты действуют противоположно тому, что им хочется сделать при неадекватных эмоциях. Или медитацию осознанности, технику из дзэн, в которой люди фокусируются на своём дыхании и наблюдают за тем, как эмоции приходят и уходят, не переводя их в поступки. (Теперь медитация осознанности стала важным элементом множества видов психотерапии).

В исследованиях 1980-х и 1990-х годов учёные из Университета штата Вашингтон и из других учреждений зафиксировали успехи сотен пограничных пациентов, находившихся в группе высокого риска суицида, и еженедельно проходивших сеансы диалектической психотерапии. Они совершали значительно меньше суицидальных попыток, реже попадали в больницы и были больше склонны продолжать лечение, чем пациенты, получавшие другие виды психотерапии. Сейчас D.B.T. широко используется для лечения самых трудных клиентов, включая несовершеннолетних правонарушителей, людей с расстройствами питания и наркозависимых.

«Я думаю, D.B.T. стала так популярна, потому что помогает в том, что не могли лечить раньше; когда дело касалось пограничного расстройства личности, психотерапевты чувствовали полную растерянность», — говорит Лиза Онкен (Lisa Onken), руководитель отделения поведенческого и интегративного лечения Национального Института Здоровья. — «Но тот факт, что она вызвала резонанс у многих специалистов в нашем сообществе, полагаю, во многом связан с харизмой Марши Лайнен, с её способностью устанавливать контакт как с клиницистами, так и с научной аудиторией».

Наверное, самое замечательное то, что сегодня доктор Лайнен может рассказать свою историю. «Сейчас я очень счастлива», — говорит она в интервью. Она живет неподалеку от университета, в котором работает, вместе со своей приёмной дочерью Джеральдин и её мужем Нэйтом. «Конечно, у меня ещё бывают взлёты и падения, но, думаю, не больше, чем у других». После своего публичного признания, она посетила тот самый изолятор, переделанный теперь в небольшой кабинет. «Ого, гляньте, они поменяли окна», — говорит она, всплеснув руками. — «Так стало намного светлее»